Guía sobre la reducción gradual de las ASM después del embarazo
La mayoría de los medicamentos anticonvulsivos (ASM, por sus siglas en inglés) pueden requerir dosis más altas durante el embarazo debido a cambios en la eliminación del medicamento. Sin embargo, las pacientes deben reducir estas dosis aumentadas en las primeras semanas después de dar a luz para prevenir posibles toxicidades.
Es importante que los médicos desarrollen un plan de reducción gradual posparto para las pacientes que reciben ASM. Comparta el plan con la paciente y su obstetra unas semanas antes de la fecha prevista para el parto. No es aconsejable esperar hasta después del parto y se corre el riesgo de toxicidad en algunos casos. Sin embargo, si el plan de reducción gradual no está en su lugar antes del parto, no hay necesidad de preocuparse por el médico o el paciente, ya que la primera disminución de la dosis no es hasta más de 48 horas después del parto.
El plan de reducción gradual posparto puede implicar mantener a la paciente en una dosis ligeramente más alta que los niveles previos al embarazo. La dosis más alta puede proteger a la paciente de los efectos de la falta de sueño y los factores estresantes adicionales durante el período posparto.
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Consideraciones sobre la reducción gradual de medicamentos específicos
Para la mayoría de las ASM, el paso inicial es mantener la dosis de administración durante 48 horas. Después de este período, se debe implementar un proceso de reducción gradual durante el intervalo apropiado para la MAPE específica, que generalmente dura tres semanas.
Si no se modifican las dosis, los niveles de lamotrigina aumentarán en los primeros días después del parto y seguirán aumentando durante las tres semanas posteriores al parto. Se deben realizar ajustes de dosis decrecientes durante este período de tiempo. Del mismo modo, el levetiracetam puede reducirse a niveles cercanos al preparto dentro de las dos o tres semanas posteriores al parto. Otras ASM que se eliminan principalmente por vía renal, como la zonisamida y la lacosamida, también pueden reducirse gradualmente durante aproximadamente tres semanas. La eslicarbazepina, la gabapentina, la lacosamida, la oxcarbazepina, la pregabalina, la rufinamida, el topiramato, el ácido valproico y la vigabatrina también deben volver a estar cerca del valor basal durante las primeras tres semanas después del parto.
En el caso de las ASM que inducen enzimas P450, como la carbamazepina, el clobazam, la fenitoína y otras, se recomienda un período de reducción gradual más lento de seis semanas debido a la evidencia limitada que sugiere lo contrario.
Lamotrigine:
En el segundo día posparto (el día después del parto es el primer día), reduzca la dosis en 100 mg y luego continúe disminuyendo la dosis cada tres a cinco días. La velocidad de reducción de la dosis debe basarse en el nivel de ASM requerido por el paciente. Por ejemplo, una paciente que necesita un nivel de 10 mcg/mL tiene un mayor riesgo de toxicidad posparto y puede requerir una titulación empírica más rápida en comparación con las que mantienen niveles de 3-5 mcg/mL.
A typical goal for lamotrigine titration is to reach the pre-pregnancy dose plus 50 mg/day within 3 weeks. The dosage amount that will need to be reduced can be represented as:
Postpartum goal by week 3: Pre-pregnancy dose + 50 mg (reducing q 3-5 d)
Es esencial tener en cuenta que, por lo general, no se recomienda reducir a la mitad las píldoras de liberación prolongada, excepto para su uso a muy corto plazo como plan de respaldo. Además, si un paciente está tomando píldoras de liberación prolongada, parte de la dosis se puede administrar usando píldoras de liberación inmediata para ayudar a acomodar todas las diferentes combinaciones de dosis. Los médicos deben educar a los pacientes sobre los signos de toxicidad, que incluyen vértigo, vómitos, visión borrosa/doble y ataxia. Si un paciente experimenta alguno de estos signos, debe comunicarse con su proveedor de atención médica de inmediato.
Idealmente, se debe realizar una visita en persona o de telesalud en la semana 2 después del parto para verificar si la paciente está siguiendo el plan de reducción y evaluar el progreso, los efectos secundarios, las convulsiones, el sueño y el estado de ánimo. Las pacientes deben ser vistas a las seis semanas después del parto para verificar los niveles.
Ejemplo de reducción gradual posparto: Paciente con epilepsia focal en tratamiento con lamotrigina
- Dosis preparto: 100 mg-100 mg (nivel 4 mcg/ml)
- Dosis al final del embarazo: 300 mg-300 mg
| Día | Dosis AM | Dosis de PM | Dosis diaria total |
| 1 | 300 mg | 300 mg | 600 mg |
| 2 | 200 mg | 300 mg | 500 mg |
| 7 | 200 mg | 200 mg | 400 mg |
| 12 | 100 mg | 200 mg | 300 mg |
| 17 | 100 mg | 150 mg | 250 mg |
Ejemplo de programa de reducción gradual posparto para lamotrigina
Espere al menos una semana después del último cambio para verificar los niveles, ya sea en este momento o a las 6 semanas después del parto. (Véase la Herramienta de programación de reducción gradual de medicamentos anticonvulsivos).
Oxcarbazepine:
Los medicamentos como la lamotrigina y la oxcarbazepina siguen protocolos similares. Sin embargo, la primera disminución de la dosis de oxcarbazepina será más comúnmente de 150 mg o 300 mg.
Es esencial tener en cuenta que, por lo general, no se recomienda reducir a la mitad las píldoras de liberación prolongada, excepto para su uso a muy corto plazo como plan de respaldo. Parte de la dosis se puede administrar usando píldoras de liberación inmediata para ayudar a acomodar todas las diferentes combinaciones de dosis. Los médicos deben educar a los pacientes sobre los signos de toxicidad, que incluyen vértigo, vómitos, visión borrosa/doble y ataxia. Si los pacientes experimentan alguno de estos signos, deben comunicarse con su proveedor de atención médica de inmediato.
Las pacientes deben ser atendidas a las seis semanas después del parto para controles de nivel. Idealmente, se debe realizar una visita de telesalud o en persona en la segunda semana para evaluar el progreso, los efectos secundarios, las convulsiones, el sueño y el estado de ánimo si la persona está siguiendo el plan de reducción de dosis.
Levetiracetam:
On postpartum day two (the day after delivery being day one), reduce the dose by 500 mg, and then continue decreasing the dosage every five to seven days.
A typical goal for levetiracetam titration is to reach the pre-pregnancy dose plus 500 mg/day within 3 weeks. The dosage amount that will need to be reduced can be represented as:
Postpartum goal by week 3: Pre-pregnancy dose + 500 mg (reducing q 5-7 d)
El médico debe controlar los niveles de levetiracetam a las seis semanas después del parto e intentar obtener los niveles en el mismo intervalo después de la dosis que en la historia previa de la paciente. Los médicos deben ser cautelosos al interpretar los niveles de levetiracetam, ya que la cantidad de horas posteriores a la dosis crea una gran variación en el nivel sanguíneo de levetiracetam.
Ejemplo de reducción gradual posparto: Paciente con epilepsia generalizada en tratamiento con levetiracetam
- Dosis preparto: 750 mg-750 mg (nivel 15 mcg/ml)
- Dosis al final del embarazo: 2000 mg-2000 mg
| Día | Dosis AM | Dosis de PM | Dosis diaria total |
| 1 | 2000 mg | 2000 mg | 4000 mg |
| 2 | 1500 mg | 2000 mg | 3500 mg |
| 7 | 1500 mg | 1500 mg | 3000 mg |
| 14 | 1000 mg | 1500 mg | 2500 mg |
| 21 | 1000 mg | 1000 mg | 2000 mg |
Controlar los niveles a las seis semanas después del parto. (Véase la Herramienta de programación de reducción gradual de medicamentos anticonvulsivos).
Los médicos deben vigilar de cerca la respuesta de su paciente a la reducción gradual y ajustar la dosis según sea necesario para garantizar un control adecuado de las convulsiones y evitar posibles complicaciones.
En caso de aborto espontáneo o aborto espontáneo
Si una paciente sufre un aborto espontáneo o tiene un aborto, será necesario ajustar las dosis de medicamentos anticonvulsivos si se han aumentado. Por lo general, esto se hace entre 2 y 8 semanas después del final del embarazo. Debes volver a tomar la dosis más baja que necesitas antes de intentar concebir de nuevo.
Guíe a sus pacientes
La información sobre los diferentes ASM, las recomendaciones de nivel y los métodos de reducción gradual puede ser muy técnica y confusa para las personas que no están familiarizadas con la terminología médica. Es importante que los médicos trabajen con sus pacientes para ayudarlos a comprender el proceso y garantizar que se realice de manera segura y efectiva.
Durante la visita posparto , debe hablar sobre el manejo a largo plazo, el regreso a la dosis de ASM antes del parto antes de otro embarazo (si es posible), el estado del sueño y la lactancia, las vitaminas/ácido fólico prenatales y la anticoncepción (que también deben discutirse en el tercer trimestre).
Anti-seizure Medication Tapering Schedule
Clinicians can use the Anti-seizure Medication Tapering Schedule Tool to create personalized tapering schedules for their patients. With this comprehensive and user-friendly tool, clinicians can optimize their patients’ postpartum care and medication management.
Reviewed by: Page Pennell, MD FAES, August 2023