Controles del nivel de ASM para un control óptimo de las convulsiones durante el embarazo
Monthly monitoring of anti-seizure medication (ASM) levels is an important tool for minimizing the possibility of seizures worsening during pregnancy. Pregnancy can increase ASM clearance, and the extent of clearance changes will vary by type of ASM and from patient to patient, so frequent monitoring and adjustment of medication dosages helps maintain optimal seizure control and support the safety and health of both patient and fetus.
Esta página proporcionará información y recursos para guiar a los médicos en el monitoreo de los niveles de ASM y en la realización de ajustes de dosis basados en los niveles sanguíneos de ASM, también llamado monitoreo terapéutico de medicamentos, y la frecuencia de las convulsiones.
Los temas que se tratan en esta página incluyen:
Función y comunicación del clínico
Si un neurólogo está involucrado en el cuidado del paciente, generalmente se encargará de ordenar y monitorear los niveles de ASM y debe ser responsable de realizar los ajustes de dosis necesarios para mantener la concentración objetivo de cada paciente. Sin embargo, todos los proveedores de atención médica deben ser conscientes de la necesidad de un control de nivel y asegurarse de que se está haciendo.
Para otros médicos, esto significa consultar continuamente con el neurólogo y animar a los pacientes a seguir sus consejos. Es esencial incluir el monitoreo a nivel de MAPE como parte del plan general de embarazo e involucrar a todos los miembros del equipo de atención. Eduque a sus pacientes sobre el plan para evaluar y controlar sus niveles y bríndeles un cronograma de citas para facilitar el monitoreo y el manejo adecuados durante este período crítico.
Monitoring Anti-Seizure Medication (ASM) Levels During Pregnancy
Monitoring ASM levels is key to a safe pregnancy. To establish a patient's target level for optimal seizure control, the clinician will need to determine the individual’s ideal therapeutic level based on their pre-pregnancy ASM regimen, seizure control, and side-effects. It is most helpful to think of the individualized target level as a range. Assuming seizures are stable, the target range is set at or slightly above the pre-conception level, recognizing that ASM levels will continue to decrease as pregnancy progresses. For instance, for Jacki Smith, the lamotrigine target concentration range may be 2.5-5.0 mcg/ml, but for Alex James, it may be 4.0-7.0 mcg/ml. Doses will need to be adjusted to maintain the individualized target range based on results of the blood levels.
As soon as the patient knows they are pregnant, regular monitoring of ASM levels should begin and then continue approximately every 4 weeks. The frequency of obtaining levels should be adjusted for low levels, new symptoms, seizure worsening, or side effects.
To avoid holding medications to get a trough level, perform blood draws at a convenient time for the patient so that they can get all of their blood draws at approximately the same amount of hours post-dose.
En el caso de las MAPE que están altamente unidas a proteínas, los niveles libres (no unidos) son preferibles cuando están disponibles (p. ej., fenitoína libre, ácido valproico libre, carbamazepina libre, fenobarbital libre). Sin embargo, para la mayoría de las MAPE, no se requiere el monitoreo de los niveles libres.
El monitoreo adecuado de los niveles de ASM permite ajustes oportunos para promover el control de las convulsiones y el bienestar de la paciente durante todo el embarazo.
ASM Blood Levels Throughout Pregnancy Without ASM Dose Adjustments
Data generated from the MONEAD study demonstrates how much ASM concentrations would decrease in each trimester if no dosage adjustments were made. Below are examples from the two most commonly-used ASMs Lamotrigine (Figure 1) and Levetiracetam (Figure 2). Note that there is substantial inter-individual variability, and thus guidance with a patient’s blood level monitoring results is ideal. However, if this is not available, this data can be used as guidance for empiric dose adjustments.
Figure 1
Median ASM dose-normalized concentrations. Box plots represent the 25th and 75th percentiles, and whiskers represent 1.5 times the interquartile range. n= number of blood samples in each trimester. Concentrations were significantly lower in each trimester compared to non-pregnant baseline (p<0.001). Adapted from Pennell PB, Karanam A, Meador KJ, et al. JAMA Neurol. 2022. PMID: 35157004.
Figure 2
Median ASM dose-normalized concentrations. Box plots represent the 25th and 75th percentiles, and whiskers represent 1.5 times the interquartile range. n= number of blood samples in each trimester. Concentrations were significantly lower in each trimester compared to non-pregnant baseline (p<0.001). Adapted from Pennell PB, Karanam A, Meador KJ, et al. JAMA Neurol. 2022. PMID: 35157004.
When Levels Warrant Anti-Seizure Medication (ASM) Dosage Increases
Para la mayoría de los medicamentos, generalmente se recomiendan aumentos de dosis en cualquiera de las siguientes condiciones:
- Una caída en los niveles sanguíneos de ASM al extremo inferior o por debajo del rango objetivo.
- Un aumento en la actividad convulsiva por encima del valor basal sin un desencadenante claro (como la omisión de dosis).
En general, no disminuya la dosis si el nivel regresa hasta un 20% por encima del extremo superior del rango objetivo del individuo, a menos que el paciente tenga efectos secundarios sintomáticos relacionados con la dosis (p. ej., diplopía). Los niveles de ASM seguirán disminuyendo durante todo el embarazo, por lo que incluso si un nivel regresa (ligeramente) más alto que el rango objetivo individualizado de la paciente, la dosis no debe reducirse a menos que la paciente se queje de efectos secundarios, que pueden incluir vértigo, vómitos, visión borrosa/doble y ataxia.
In the MONEAD study, the following prescribing patterns by the clinicians were observed for the two most common ASMs, lamotrigine and levetiracetam. During pregnancy, dose increases for lamotrigine were made as 100mg/day increments with changes at 25-35 day intervals, with a mean dose at delivery of 190.5% of conception. Dose increases for levetiracetam were made as 500mg/day increments with changes in 37-47 day intervals, with a mean dose at delivery of 177% of conception. This Pregnancy Planning Tool can be helpful in assisting patients with dosage changes.
Los medicamentos que se aumentan durante el embarazo deben reducirse gradualmente después del parto para volver a una dosis adecuada para la paciente. Los médicos a menudo volverán a la dosis previa a la concepción más una pequeña cantidad adicional diariamente para mitigar los efectos provocadores de convulsiones de la privación del sueño. Los ajustes apropiados de la dosis son vitales para optimizar el manejo de las convulsiones y los efectos secundarios de la MAPE durante este período. Se debe informar al paciente sobre los signos y síntomas de la toxicidad de la ASM y ponerse en contacto con su proveedor si estos ocurren para ajustar el programa de dosificación gradual.
In MONEAD, the following prescribing patterns in the first 6-weeks postpartum were observed. Lamotrigine was decreased beginning at 2 days postpartum and continued every 4 days until reaching a mean dose that was 116% of the dose at conception. Typical lamotrigine dose decreases were in 100 mg/day increments. Levetiracetam was decreased beginning at 3 days postpartum and continued every 3-5 days until reaching a mean dose that was 136% of the dose at conception. Typical levetiracetam dose decreases were in 500 mg increments.
Managing Anti-Seizure Medication (ASM) Dosage Increases When Blood Levels Aren't Available
Cuando los niveles sanguíneos de ASM no están disponibles, el manejo de la dosis de medicamentos para las personas con epilepsia requiere una consideración cuidadosa y el cumplimiento de condiciones específicas. Tenga en cuenta que se sabe que ciertos ASM experimentan cambios significativos en el aclaramiento durante el embarazo, como la lamotrigina, el levetiracetam y la oxcarbazepina.
Es especialmente importante considerar aumentos empíricos de la dosis durante el embarazo si se cumple alguno de los siguientes tres criterios:
- Las convulsiones del paciente incluyen convulsiones focales, bilaterales o tónico-clónicas generalizadas.
- El control de las convulsiones de la paciente fue sensible a los cambios en los niveles de ASM antes del embarazo.
- La paciente comenzó el embarazo con la dosis efectiva más baja de ASM.
En tales casos, los médicos pueden consultar los informes de investigación sobre cómo cambian las concentraciones de ASM durante el embarazo y su curso temporal para hacer ajustes. Al considerar cuidadosamente estas afecciones, puede ayudar a su paciente a tomar decisiones informadas para optimizar el manejo de las convulsiones durante su embarazo.
Guíe a sus pacientes
Los controles de los niveles de ASM y los posibles aumentos de dosis durante el embarazo pueden generar preocupaciones en sus pacientes sobre los cambios en la medicación y cómo podrían afectar a su bebé. Es esencial enfatizar que el monitoreo terapéutico de medicamentos juega un papel crucial en el mantenimiento del control de las convulsiones durante el embarazo y que los controles y ajustes del nivel de ASM son una herramienta importante para ayudar a mantenerlos a ellos y a su bebé sanos.
Frequently, dosage increases are necessary to maintain seizure control as the body clears medicine quicker during pregnancy. Remind your patient that their baby is not exposed to higher medication amounts with these changes since their blood volume is increased and/or the pregnant body metabolizes the medications more quickly; it is a similar concentration as before pregnancy.
Dosage changes are normal during pregnancy, as pregnant patients with most epilepsy often require more frequent medication adjustments than non-pregnant patients. However, continuing medication throughout pregnancy is vital for both the patient’s safety and their baby's well-being. You can also explore our other resources on ASM safety during pregnancy to help guide your patient.
Reviewed by: EPMC Expert Panel, March 2025