Controles del nivel de ASM para un control óptimo de las convulsiones durante el embarazo

El monitoreo mensual de los niveles de medicamentos anticonvulsivos (ASM, por sus siglas en inglés) es una herramienta importante para minimizar la posibilidad de convulsiones durante el embarazo. El embarazo puede aumentar la eliminación de la MAPE, y el alcance de los cambios en la eliminación variará de una paciente a otra, por lo que el monitoreo frecuente y el ajuste de las dosis de medicamentos pueden ayudar a mantener un control óptimo de las convulsiones y respaldar la seguridad y la salud tanto de la paciente como del feto. 

Esta página proporcionará información y recursos para guiar a los médicos en el monitoreo de los niveles de ASM y en la realización de ajustes de dosis basados en los niveles sanguíneos de ASM, también llamado monitoreo terapéutico de medicamentos, y la frecuencia de las convulsiones. 

Los temas que se tratan en esta página incluyen:

Función y comunicación del clínico

Si un neurólogo está involucrado en el cuidado del paciente, generalmente se encargará de ordenar y monitorear los niveles de ASM y debe ser responsable de realizar los ajustes de dosis necesarios para mantener la concentración objetivo de cada paciente. Sin embargo, todos los proveedores de atención médica deben ser conscientes de la necesidad de un control de nivel y asegurarse de que se está haciendo.

Para otros médicos, esto significa consultar continuamente con el neurólogo y animar a los pacientes a seguir sus consejos. Es esencial incluir el monitoreo a nivel de MAPE como parte del plan general de embarazo e involucrar a todos los miembros del equipo de atención. Eduque a sus pacientes sobre el plan para evaluar y controlar sus niveles y bríndeles un cronograma de citas para facilitar el monitoreo y el manejo adecuados durante este período crítico.

Monitoreo de los niveles de medicamentos anticonvulsivos (ASM) durante el embarazo

El monitoreo de los niveles de ASM es clave para un embarazo seguro. Para establecer el nivel objetivo de una paciente para un control óptimo de las convulsiones, el médico deberá determinar el nivel terapéutico en función de su régimen de ASM antes del embarazo. Es más útil pensar en el nivel objetivo individualizado como un rango. Por ejemplo, para Jacki Smith, su rango de concentración objetivo de lamotrigina puede ser de 2,5 a 5,0 mcg/ml, pero para Alex James, puede ser de 4,0 a 7,0 mcg/ml. 

Para evitar retener los medicamentos para obtener un nivel mínimo, realice extracciones de sangre en un momento conveniente para el paciente para que pueda mantenerse constante. Estas extracciones de sangre ayudan a establecer el nivel objetivo para los ajustes de dosis a lo largo del embarazo. Si no se dispone de un nivel previo al embarazo, es importante obtener un nivel de ASM tan pronto como se sospeche o se confirme el embarazo. 

Suponiendo que las convulsiones sean estables, el nivel objetivo se establece en este nivel o ligeramente por encima de él, dependiendo de la farmacocinética conocida durante el embarazo. Después de la confirmación inicial, obtener los niveles en intervalos de aproximadamente cuatro semanas durante el embarazo. Para muchas personas, es conveniente obtener los niveles sanguíneos en el momento de sus visitas al obstetra.

En el caso de las MAPE que están altamente unidas a proteínas, los niveles libres (no unidos) son preferibles cuando están disponibles (p. ej., fenitoína libre, ácido valproico libre, carbamazepina libre, fenobarbital libre). Sin embargo, para la mayoría de las MAPE, no se requiere el monitoreo de los niveles libres. 

El monitoreo adecuado de los niveles de ASM permite ajustes oportunos para promover el control de las convulsiones y el bienestar de la paciente durante todo el embarazo.

Cuando los niveles justifican el aumento de la dosis de medicamentos anticonvulsivos (ASM)

Para la mayoría de los medicamentos, generalmente se recomiendan aumentos de dosis en cualquiera de las siguientes condiciones:

  • Una caída en los niveles sanguíneos de ASM al extremo inferior o por debajo del rango objetivo.
  • El paciente es muy sensible a los cambios en los niveles o a la falta de medicación.
  • Un aumento en la actividad convulsiva por encima del valor basal sin un desencadenante claro (como la omisión de dosis).

En general, no disminuya la dosis si el nivel regresa hasta un 20% por encima del extremo superior del rango objetivo del individuo, a menos que el paciente tenga efectos secundarios sintomáticos relacionados con la dosis (p. ej., diplopía). Los niveles de ASM seguirán disminuyendo durante todo el embarazo, por lo que incluso si un nivel regresa (ligeramente) más alto que el rango objetivo individualizado de la paciente, la dosis no debe reducirse a menos que la paciente se queje de efectos secundarios, que pueden incluir vértigo, vómitos, visión borrosa/doble y ataxia.

Los medicamentos que se aumentan durante el embarazo deben reducirse gradualmente después del parto para volver a una dosis adecuada para la paciente. Los médicos a menudo volverán a la dosis previa a la concepción más una pequeña cantidad adicional diariamente para mitigar los efectos provocadores de convulsiones de la privación del sueño. Los ajustes apropiados de la dosis son vitales para optimizar el manejo de las convulsiones y los efectos secundarios de la MAPE durante este período. Se debe informar al paciente sobre los signos y síntomas de la toxicidad de la ASM y ponerse en contacto con su proveedor si estos ocurren para ajustar el programa de dosificación gradual.

Manejo de los medicamentos anticonvulsivos (ASM, por sus siglas en inglés) La dosis aumenta cuando los niveles sanguíneos no están disponibles

Cuando los niveles sanguíneos de ASM no están disponibles, el manejo de la dosis de medicamentos para las personas con epilepsia requiere una consideración cuidadosa y el cumplimiento de condiciones específicas. Tenga en cuenta que se sabe que ciertos ASM experimentan cambios significativos en el aclaramiento durante el embarazo, como la lamotrigina, el levetiracetam y la oxcarbazepina. 

Es especialmente importante considerar aumentos empíricos de la dosis durante el embarazo si se cumple alguno de los siguientes tres criterios:

  • Las convulsiones del paciente incluyen convulsiones focales, bilaterales o tónico-clónicas generalizadas. 
  • El control de las convulsiones de la paciente fue sensible a los cambios en los niveles de ASM antes del embarazo. 
  • La paciente comenzó el embarazo con la dosis efectiva más baja de ASM.

En tales casos, los médicos pueden consultar los informes de investigación sobre cómo cambian las concentraciones de ASM durante el embarazo y su curso temporal para hacer ajustes. Al considerar cuidadosamente estas afecciones, puede ayudar a su paciente a tomar decisiones informadas para optimizar el manejo de las convulsiones durante su embarazo. 

Guíe a sus pacientes

Los controles de los niveles de ASM y los posibles aumentos de dosis durante el embarazo pueden generar preocupaciones en sus pacientes sobre los cambios en la medicación y cómo podrían afectar a su bebé. Es esencial enfatizar que el monitoreo terapéutico de medicamentos juega un papel crucial en el mantenimiento del control de las convulsiones durante el embarazo y que los controles y ajustes del nivel de ASM son una herramienta importante para ayudar a mantenerlos a ellos y a su bebé sanos.

A veces, es necesario aumentar la dosis para mantener el control de las convulsiones, ya que el cuerpo elimina el medicamento más rápido durante el embarazo. Recuérdele a su paciente que su bebé no está expuesto a cantidades más altas de píldoras con estos cambios, ya que su volumen de sangre aumenta y/o el cuerpo de la embarazada metaboliza los medicamentos más rápidamente; Es la misma concentración que antes del embarazo. 

Los cambios de dosis son normales durante el embarazo, ya que las pacientes embarazadas con epilepsia a menudo requieren ajustes de medicación más frecuentes que las pacientes no embarazadas. Sin embargo, continuar con la medicación durante todo el embarazo es vital tanto para la seguridad de la paciente como para el bienestar de su bebé. También puede explorar nuestros otros recursos sobre la seguridad de la MAPE durante el embarazo para ayudar a guiar a su paciente.

Reviewed by: Page Pennell, MD FAES, August 2023