La necesidad y la importancia de cambiar los ASM antes de la concepción

Las investigaciones muestran que ciertos medicamentos anticonvulsivos (ASM, por sus siglas en inglés) son más adecuados para el embarazo que otros. Si una paciente que toma ASM(s) que presenta un mayor riesgo está considerando el embarazo, su médico debe ayudarla a comprender por qué cambiar de medicamento puede ser más propicio para un embarazo seguro y saludable y trabajar con ella para hacer el cambio antes de quedar embarazada.

Al cambiar las MAPE o ajustar las dosis, el objetivo es identificar la dosis efectiva más baja de MAPE que represente el menor riesgo teratogénico para el feto y, al mismo tiempo, mantener el control de las convulsiones de la paciente. Esta transición debe comenzar mucho antes del embarazo: para aquellas que experimentarán cambios importantes en su régimen de ASM, esto podría ser hasta 12 meses antes de que la paciente intente quedar embarazada. 

Si un paciente toma una MAPE de alto riesgo, es importante hablar con él sobre los riesgos potenciales de cambiar de medicamento, incluido el impacto en otras afecciones de salud existentes y un mayor riesgo de convulsiones.

Los temas que se tratan en esta página incluyen:

Evaluación de las opciones de ASM

Al considerar cambiar los ASM de un paciente, trabaje con un neurólogo para evaluar cuidadosamente los factores específicos de la epilepsia del paciente. La toma de decisiones compartida juega un papel crucial en este proceso. Antes de hacer el cambio, evalúe el historial de prescripción del paciente. La reintroducción de un medicamento que no logró controlar adecuadamente las convulsiones o que tuvo efectos secundarios intolerables puede no ser eficaz si las razones para suspenderlo siguen siendo válidas. 

Considere por qué el medicamento anterior fue ineficaz y explore cómo los factores podrían haber afectado su eficacia y su perfil de efectos secundarios. Estos factores podrían incluir: 

  • Desencadenantes
  • Incumplimiento
  • Consumo de sustancias
  • Mala higiene del sueño 
  • Factores externos, como el estado de ánimo o la ansiedad en el momento del diagnóstico de epilepsia

Explorar el historial del paciente ayudará al médico a tomar una decisión más informada sobre el cambio de ASM del paciente. En algunos casos, vale la pena considerar la combinación de dos medicamentos de menor riesgo, como levetiracetam y lamotrigina, si uno no funcionó bien como monoterapia anteriormente.

Aconseje a las pacientes que usen anticonceptivos cuando cambien o ajusten los medicamentos para diferir el embarazo hasta que se optimice su régimen. 

Cambio de ASM durante el embarazo

Lo ideal es que las pacientes intenten cambiar de medicación mucho antes de quedar embarazadas. Esta planificación anticipada ayuda a evitar la exposición del feto a múltiples medicamentos y a aumentar el riesgo de convulsiones del paciente. En casos de embarazo no planificado, no se debe intentar el cambio de medicación a menos que la paciente esté tomando un medicamento de alto riesgo durante todo el embarazo (p. ej., ácido valproico). En este caso, el médico debe evaluar si la dosis puede reducirse o eliminarse. 

Estrategias para el manejo del ácido valproico antes del embarazo

La decisión de eliminar o reducir el ácido valproico requiere una consideración cuidadosa de la epilepsia del paciente, los tipos de convulsiones y los ensayos con medicamentos. Los especialistas capacitados deben hacer esto en consulta con el paciente. Es posible que los proveedores de atención médica del paciente deban colaborar para programar una cita rápidamente. 

Si se retira rápidamente el ácido valproico (probablemente cambiando a levetiracetam), considere la posibilidad de hospitalizarlo y consulte a un neurólogo/especialista en epilepsia para que le controle el electroencefalograma (EEG) para asegurarse de que no se observe una actividad convulsiva excesiva, y luego ajuste la dosis en consecuencia.

La ventana para un mayor riesgo de malformaciones congénitas graves debido a la exposición al ácido valproico generalmente se completa a las 13 semanas de embarazo. Si no es posible reducir o eliminar el ácido valproico del régimen de medicación de una paciente embarazada antes de este punto, no es urgente hacerlo después. Sin embargo, es probable que detener la exposición continua al ácido valproico reduzca el riesgo del feto de resultados adversos en el desarrollo neurológico. Es vital considerar la posibilidad de reducir o eliminar el ácido valproico, independientemente de lo avanzado que esté el embarazo de la paciente.

NOTA: La lamotrigina es difícil de ajustar una vez que una paciente está embarazada, dado el aumento del metabolismo durante el embarazo, y rara vez debe iniciarse durante el embarazo. Además, la adición de lamotrigina al ácido valproico durante un cruce conlleva un alto riesgo de erupción cutánea.

Para los pacientes que requieren ácido valproico para mantener el control de las convulsiones, minimizar la dosis de ácido valproico de un paciente puede reducir el riesgo teratogénico. Los datos sugieren que la dosis de ácido valproico también puede aumentar los riesgos relacionados con la politerapia, por lo que puede ser beneficioso agregar un segundo medicamento de bajo riesgo a dosis más bajas de ácido valproico. Un enfoque común para la transición del ácido valproico antes del embarazo es:

  • Agregue levetiracetam al régimen del paciente y luego retire gradualmente el ácido valproico durante un período de cuatro a seis semanas. 
  • Si el levetiracetam no es completamente eficaz, agregue lamotrigina al levetiracetam.
  • Cuando se añade lamotrigina a levetiracetam mientras el paciente no está tomando ácido valproico, se puede utilizar la titulación estándar de lamotrigina. 
  • Sin embargo, si el paciente todavía está tomando ácido valproico, una opción es una titulación más lenta de lamotrigina a la mitad de la velocidad habitual. A modo de ejemplo:
    • Paso 1: 25 mg cada dos días durante dos semanas
    • Paso 2: 25 mg al día durante dos semanas
    • Paso 3: 50 mg al día durante dos semanas 
    • Paso 4: 100 mg al día, etc.
  • Si no se tolera el levetiracetam, el cambio a lamotrigina es una opción.

Cuando sea posible, evite cambiar directamente de ácido valproico a lamotrigina debido a las posibles interacciones farmacológicas y al mayor riesgo de reacciones alérgicas como el síndrome de Stevens-Johnson (SJS). Sin embargo, si es necesario (p. ej., contraindicación para levetiracetam):

  • La titulación de lamotrigina debe ajustarse en consecuencia a la mitad de lo habitual (véase el ejemplo anterior). 
  • Al retirar el ácido valproico, los niveles de lamotrigina disminuirán, lo que puede requerir ajustes adicionales en la dosis.

En las epilepsias generalizadas idiopáticas, considere un EEG ambulatorio para descartar crisis de ausencia y evaluar la respuesta a nuevos medicamentos. 

Si ninguno de estos enfoques funciona, las recomendaciones se vuelven menos claras:

  • Para la epilepsia generalizada, se puede considerar la zonisamida (algunos datos favorables que apoyan las bajas tasas de malformaciones congénitas mayores, pero hay datos cognitivos limitados disponibles) seguida de lacosamida (no hay datos significativos disponibles sobre el riesgo de malformaciones o los resultados del desarrollo neurológico). 
  • En casos de epilepsia focal, la oxcarbazepina o carbamazepina seguida de lacosamida puede ser una opción potencial.

Con cualquier transición de ASM, es importante obtener los niveles sanguíneos del nuevo medicamento aproximadamente una semana después de que se alcance la dosis objetivo y el estado estacionario. Es posible que se necesiten ajustes adicionales de la dosis si los niveles en sangre son particularmente bajos o si las convulsiones no están tan bien controladas como se desea. El nivel en sangre también ayudará a establecer la concentración objetivo durante el embarazo para el monitoreo terapéutico de medicamentos y los ajustes de dosis en el embarazo para adaptarse a la eliminación mejorada de la nueva ASM.

Guíe a sus pacientes

Como médicos, es esencial guiar y apoyar a nuestros pacientes a través del proceso de cambio de ASM. El proceso puede ser abrumador y estresante, especialmente si tienen un historial de tratamientos previos de MAPE que fueron ineficaces. Comunícate claramente para que los pacientes entiendan por qué se están considerando diferentes ASM. Debe colocar el interruptor ASM como parte del plan de embarazo más amplio, manteniendo el objetivo a largo plazo de un embarazo seguro y exitoso a la vanguardia. Al disminuir la disminución, los ASM, como el ácido valproico, proporcione instrucciones claras para garantizar una transición suave. 

Para las pacientes que enfrentan un embarazo no planificado, reconozca el impacto emocional que puede tener y responda con paciencia y comprensión. Aconseje a su paciente sobre los riesgos del embarazo como lo haría con cualquier otra paciente, pero tenga en cuenta su medicación (consulte la página Medicamentos anticonvulsivos y Embarazo e idoneidad ).

Reviewed by: Page Pennell, MD FAES, August 2023