Primeros pasos para la planificación del control del embarazo

Mantener el control de las convulsiones siempre es importante para las pacientes con epilepsia, pero es un componente crucial de la atención del embarazo. El estudio Maternal Outcomes and Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs (MONEAD) mostró que cuando una paciente recibe la atención adecuada para la epilepsia, no hay indicios de un aumento de las tasas de convulsiones en las pacientes embarazadas en comparación con las que no estaban embarazadas . 

Sin embargo, es probable que las pacientes embarazadas necesiten ajustes de medicación más frecuentes que las pacientes no embarazadas, lo que subraya la importancia de las citas de atención frecuentes y proactivas. Establecer la atención con las pacientes e informar a los otros proveedores de la paciente (obstetras-ginecólogos, neurólogos, etc.) tan pronto como se confirme el embarazo.

Si aún no los está tomando, el paciente debe comenzar a tomar ácido fólico y vitaminas prenatales lo antes posible. Deben continuar con la suplementación con ácido fólico durante sus años fértiles, incluso durante el embarazo, durante la lactancia y entre bebés.

Los temas que se tratan en esta página incluyen:

Folic Acid & Pregnancy

All patients with epilepsy and childbearing potential should take at least 400-1000 mcg of folic acid daily (can be prescription, offered in the United States as tablets).

Comprobaciones y ajustes de nivel de ASM

Debido a que la eliminación de varias ASM aumenta durante la gestación, el monitoreo terapéutico de medicamentos tiene un papel importante en el control de las convulsiones durante el embarazo. El grado en que cambia el aclaramiento de la MAPE varía de un paciente a otro.

Si no se dispone de un nivel de ASM antes del embarazo, obtenga un nivel lo antes posible cuando se sospeche o confirme el embarazo. El nivel objetivo debe estar en este nivel o ligeramente por encima (dependiendo de la farmacocinética conocida en el embarazo). A continuación, deben realizarse comprobaciones de nivel a intervalos de cuatro semanas. Consulte Comprobaciones de nivel de ASM para obtener más información sobre cómo realizar comprobaciones de nivel y los ajustes de dosis resultantes.

Idealmente, no se debe intentar cambiar a una ASM con un menor riesgo de teratogénesis estructural una vez que la paciente ya está embarazada. Esto expone al feto a más de un medicamento y puede aumentar el riesgo de convulsiones. Consulte Cambio de ASM para obtener más información.

Timing of ASM Blood Levels

Given that OB visits are every four weeks (until increased frequency later in pregnancy), the OB clinic visit can often be a good time to coordinate care to get ASM blood levels. Ensure patients know that level checks need to occur at the same time of day each time and that these four-week blood checks are critical to their seizure control.

Si un neurólogo está involucrado en el cuidado del paciente, la práctica de neurología generalmente se encarga de ordenar y seguir los niveles de ASM y aumentar las dosis. Sin embargo, todos los proveedores deben ser conscientes de la necesidad de un control de nivel. 

Establecimiento del control de las convulsiones

El estudio MONEAD demostró que la frecuencia de las convulsiones no era más probable que aumentara en las pacientes embarazadas que en las no embarazadas que recibían la atención adecuada (p. ej., ajustes de dosis de ASM durante el embarazo). Las pacientes embarazadas con epilepsia tuvieron ajustes de medicación mucho más frecuentes que las pacientes no embarazadas con epilepsia y estos ajustes aseguran el control de las convulsiones.

En cada visita prenatal, los médicos obstetras deben evaluar si la paciente está teniendo algún aumento en las convulsiones, incluyendo: 

NOTA: Un aumento en los tipos de convulsiones más leves a menudo puede servir como una advertencia para el aumento de la probabilidad de convulsiones, que es importante evitar. El objetivo es equilibrar la estabilidad de las convulsiones maternas y evitar la sobreexposición del feto en desarrollo a niveles más altos de ASM de lo necesario. Consulte Control de convulsiones para obtener más información sobre este tema.

Citas clave y ecografías

Cada 4 semanas

Los controles del nivel de sangre de ASM se realizan en un momento y lugar que permite la consistencia para el paciente. 

A las 18-20 semanas

En esta etapa, se debe realizar una evaluación compleja y completa de la ecografía de anatomía fetal con énfasis en las vistas cardíacas. (Esto a veces se conoce como "exploración anatómica" o ultrasonido de "nivel II"). Es posible que las clínicas más pequeñas deban derivar para acceder a esta ecografía. 

Es probable que una ecografía fetal sea innecesaria a menos que la ecografía de anatomía fetal genere una preocupación. Sin embargo, algunos obstetras y ginecólogos pueden recomendar un ecocardiograma fetal si el paciente toma un ASM con un mayor riesgo de malformaciones cardíacas (p. ej., fenobarbital).

Tercer trimestre 

Se debe considerar una o más ecografías de crecimiento de vigilancia en el tercer trimestre para todos los pacientes con epilepsia. Existe un riesgo potencialmente mayor de restricción del crecimiento intrauterino con algunas ASM (en particular, topiramato y zonisamida, en menor medida).

Entre las semanas 34 y 36, considere una consulta con anestesia obstétrica cuando esté disponible.

Planificación de entregas

Es necesario crear un plan para la logística de entrega y compartirlo con todos los miembros del equipo de atención y el sistema de apoyo del paciente. Un entorno controlado es importante, por lo que un entorno hospitalario es el lugar de parto más seguro.

El plan de entrega debe abordar lo siguiente:

  • Preparación para una posible incautación.
  • Preparación para la cesárea (NOTA: La epilepsia por sí sola no es una indicación para una cesárea. La preparación para la cesárea es una indicación obstétrica estándar).
  • Priorizar el "sueño como medicina" (la epidural puede ayudar a la paciente a dormir lo suficiente durante el trabajo de parto).
  • Los pacientes deben traer sus medicamentos caseros al hospital en los frascos originales de medicamentos (es posible que los hospitales no tengan formulaciones de liberación prolongada, por ejemplo).
  • Plan de reducción gradual posparto (determinado varias semanas antes del parto y administrado a la paciente y al obstetra; esperar hasta después del parto no es práctico y corre el riesgo de toxicidad en algunos casos). Consulte la Herramienta de programación de reducción gradual de medicamentos anticonvulsivos.

Women with Epilepsy can Deliver Vaginally

Epilepsy alone is not an indication for a C-section. Vaginal deliveries account for two-thirds of deliveries in the United States, and unless there are obstetric indications for a C-section, pregnant patients with epilepsy can deliver vaginally.

Plan de atención posparto

Formular el plan de atención posparto con la paciente y el sistema de apoyo de la paciente durante una visita de embarazo. El plan debe incluir:

  • Un plan de alimentación. Después del parto, la paciente y el bebé requieren cuidados y apoyo para garantizar su salud y seguridad. Al establecer un plan de alimentación, los pacientes deben considerar si optan por la lactancia materna, la alimentación con fórmula o una combinación de ambas. 
  • Un plan de sueño. Trabaje con su paciente para establecer un plan que incluya arreglos para dormir en el hogar y turnos con otros cuidadores. El objetivo es garantizar que el paciente reciba al menos un período ininterrumpido de cuatro horas de sueño por la noche y dos horas adicionales de siestas durante el día para reducir el riesgo de convulsiones.

Consulte la página Atención posparto para obtener más información sobre este tema.

Guíe a sus pacientes

El embarazo puede ser un momento difícil en las mejores circunstancias. Ofrezca a sus pacientes una voz tranquilizadora y tranquilizadora.

La programación de citas y chequeos con controles de nivel de ASM y otros hitos importantes debe estar bien documentada y presentada de una manera que se sienta factible y no abrumadora.

Proporcione líneas de comunicación claras para cuando surjan posibles problemas para que no haya confusión.

Reviewed by: Laura Kirkpatrick, MD, August 2023