Control de las convulsiones durante el embarazo

Mantener la estabilidad de las convulsiones siempre es importante para las pacientes con epilepsia, pero es un componente crucial de la atención del embarazo. El estudio Maternal Outcomes and Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs (MONEAD) mostró que cuando un paciente recibe la atención adecuada para la epilepsia, las pacientes embarazadas no tienen más probabilidades de experimentar un aumento en las tasas de convulsiones que las pacientes no embarazadas. 

Los equipos de atención de la epilepsia deben incluir los niveles sanguíneos mensuales de medicamentos anticonvulsivos (ASM) y los ajustes de dosis de medicamentos anticonvulsivos en el plan general de embarazo de su paciente para mantener el nivel sanguíneo objetivo de ASM de la persona. Asegure a sus pacientes que los cambios en la dosis de ASM son normales durante el embarazo, ya que las pacientes embarazadas con epilepsia casi siempre requieren ajustes de medicación más frecuentes que las pacientes no embarazadas. Enfatice que el aumento de la dosis de ASM no significa que ellos o el feto estén viendo niveles más altos de su medicamento, sino los mismos niveles que veían antes del embarazo.

El control de las convulsiones antes del embarazo es un buen indicador del control de las convulsiones durante el embarazo. Comprender y controlar las convulsiones de sus pacientes a través de un cuidadoso monitoreo y ajuste de la ASM antes de que queden embarazadas es una forma fundamental de apoyar su bienestar durante todo el embarazo.

Esta página incluye orientación sobre cómo usted y sus pacientes con epilepsia pueden mantener el mejor control posible de sus convulsiones durante el embarazo.

Los temas que se tratan en esta página incluyen:

Impactos de las convulsiones

Mantener el control de las convulsiones es crucial durante todo el embarazo de una persona con epilepsia, incluso durante el trabajo de parto y el parto.

Las convulsiones tónico-clónicas o cualquier tipo de convulsión con alteración de la conciencia pueden provocar caídas o accidentes automovilísticos, lo que lleva a múltiples complicaciones en pacientes obstétricas, que incluyen:

  • Desprendimiento de placenta
  • Hemorragia interna
  • Lesión fetal directa
  • Rotura de membranas fetales 
  • Muerte fetal

Cualquier tipo de convulsión que resulte en un traumatismo podría causar cambios en la frecuencia cardíaca fetal y acumulación de ácido láctico.

NOTA: Los equipos de atención de la paciente deben monitorear a la paciente durante todo el embarazo para detectar todas las actividades convulsivas, independientemente de su gravedad. Un aumento en las convulsiones leves a menudo indica una mayor probabilidad de convulsiones.  

Minimizar las convulsiones durante el embarazo

Evitar las convulsiones, cuando sea posible, o prevenir un aumento en la frecuencia e intensidad de las convulsiones es crucial para ayudar a garantizar la seguridad de su paciente con epilepsia y su feto durante el embarazo.

Monitoreo de convulsiones por parte del equipo de atención del embarazo 

A lo largo del embarazo, el obstetra de la paciente u otros proveedores de atención médica durante el embarazo deben evaluar a la paciente para detectar un aumento en todos los tipos de convulsiones, que incluyen: 

NOTA: El equipo de atención médica también debe controlar la actividad convulsiva más leve. Un aumento en estas convulsiones a menudo indica una mayor probabilidad de convulsiones.  

La paciente puede ver a sus proveedores de atención durante el embarazo antes que a sus proveedores de atención de la epilepsia, por lo que es importante que todo el equipo de atención de la paciente comunique regularmente información sobre la actividad convulsiva de la paciente entre sí. 

Monitorización de las convulsiones por parte del paciente

Pregnant patients with epilepsy should also be urged to keep track of their seizure activity and report all breakthrough seizures, regardless of severity, to their pregnancy care team.  

Privación del sueño y aumento de las convulsiones

Se espera privación del sueño durante el tercer trimestre del embarazo y el período posparto. La privación del sueño también es un desencadenante común de las convulsiones (particularmente para las convulsiones del lóbulo frontal y de la epilepsia generalizada idiopática). Durante el segundo trimestre de su paciente embarazada, colabore con ella para desarrollar un plan de sueño integral que pueda incluir a su familia, su empleador u otro sistema de apoyo. 

Una vez que nazca el bebé, este plan debe incluir arreglos para el cuidado nocturno, como la asistencia familiar. En raras ocasiones, una familia puede decidir obtener asistencia adicional contratando a una enfermera nocturna, si es necesario y asequible. Su plan debe incluir arreglos para dormir en el hogar y turnos con otros cuidadores. El objetivo es garantizar que el paciente reciba al menos un período ininterrumpido de cuatro horas de sueño por la noche y dos horas adicionales de siestas durante el día para reducir el riesgo de convulsiones.

Determinar la dosis efectiva más baja de ASM 

Asegurarse de que a las pacientes con epilepsia se les prescriba la dosis efectiva más baja de ASM al inicio del embarazo, y que mantengan esa concentración objetivo individualizada durante todo el embarazo. Los riesgos asociados con la exposición a algunas ASM en el útero pueden aumentar a niveles más altos de exposición fetal. 

No existe un tipo o dosis particular de ASM que proporcione control de las convulsiones para todas las pacientes, pero tenga en cuenta lo siguiente al determinar la dosis correcta de ASM para su paciente que está considerando el embarazo:

  • Obtenga una línea de base para los tipos y la frecuencia de las convulsiones que tiene una paciente antes de quedar embarazada para compararlas con la actividad de las convulsiones durante el embarazo.
  • Especialmente para los pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos (DRE, por sus siglas en inglés), el objetivo no es detener TODAS las convulsiones, sino evitar que las convulsiones empeoren en frecuencia o gravedad en comparación con la línea de base y minimizar las convulsiones.
  • Algunos pacientes con epilepsia pueden mantener la ausencia de convulsiones a niveles más bajos que los "niveles terapéuticos" publicados en el laboratorio.
  • Al planificar el control de las convulsiones para una paciente embarazada con epilepsia, determine qué motivó el último aumento en su dosis de ASM. Considere la posibilidad de disminuir la dosis si se aumentó en respuesta a convulsiones provocadas.
  • En raras circunstancias, si el inicio de la epilepsia ocurrió antes de la adolescencia y el paciente ha experimentado una ausencia prolongada de convulsiones, puede ser posible destetarlo de los ASM.
  • Del mismo modo, si el paciente ha estado libre de convulsiones durante dos años o más, considere la posibilidad de retirarlo de las ASM después de discutir los riesgos y beneficios de hacerlo con él. Lleve a cabo esta discusión en el contexto de la evaluación de los muchos otros factores que determinan el pronóstico del individuo para poder suspender todos los ASM y permanecer libre de convulsiones. 
  • Las dosis de lamotrigina, oxcarbazepina y ácido valproico a menudo se pueden reducir cuando una paciente a la que se le receta uno de estos ASM deja de tomar anticonceptivos que contienen estrógeno. Siga los siguientes pasos para determinar si se puede reducir la dosis:
    • Obtener un nivel de ASM antes de que el paciente deje de tomar estrógenos.
    • Si corresponde, reduzca la dosis de ASM.
    • Al menos una semana después de reducir la dosis, repita la prueba de nivel de ASM.
    • Si procede, vuelva a ajustar la dosis.

NOTE: Use Ambulatory EEGs to guide medication weaning in patients with generalized epilepsy syndromes. 

Comprobación de los niveles de MAPE para mantener el control de las convulsiones 

El embarazo puede aumentar el aclaramiento de la MAPE, y el alcance de los cambios en el aclaramiento variará de una paciente a otra, por lo que el control frecuente de los niveles de MAPE y el ajuste de las dosis de medicamentos pueden ayudar a mantener un control óptimo de las convulsiones. Llevar un registro mensual de los niveles de ASM de una paciente a lo largo de su embarazo le ayudará a controlar cualquier cambio en la dosis de ASM para mantener el control de las convulsiones y evitar exponer al feto en desarrollo a niveles de ASM más altos de lo necesario. 

Compartir detalles sobre el proceso y el momento de los controles a nivel de ASM con su paciente lo ayuda a hacerse cargo de su control de las convulsiones. Consulte la página Comprobaciones de nivel de ASM para obtener más información.

Prescripción de medicamentos de rescate

Considere la posibilidad de recetar un medicamento de rescate a sus pacientes embarazadas con epilepsia. Estos medicamentos tienen un efecto a corto plazo y reducen la probabilidad de convulsiones intercurrentes. Siempre y cuando el medicamento de rescate no se tome de forma regular y frecuente, el paciente podría usar el medicamento de rescate cuando:

  • Han tenido una convulsión y necesitan prevenir convulsiones adicionales. Esto es especialmente importante en las personas que tienden a tener grupos de convulsiones. 
  • Se encuentran en una situación particularmente estresante.
  • Les preocupa tener una convulsión.
  • Se han saltado una dosis de su ASM habitual. Además, si se olvida una dosis, se debe aconsejar a la persona que tome la dosis olvidada en el momento en que se reconozca.

Los medicamentos de rescate para las convulsiones vienen en varias formas.  Los más comúnmente disponibles son:

  • Píldoras, que tienden a ser menos costosas y fáciles de usar.
  • Aerosoles nasales, que a menudo son costosos y que los planes de seguro a veces no cubren.

Cómo abordar las convulsiones de nueva aparición durante el embarazo

Es importante tener en cuenta que no todas las convulsiones de nueva aparición se deben a la epilepsia. Si una paciente experimenta convulsiones por primera vez durante el embarazo, el estudio y el tratamiento estándar para las convulsiones de nueva aparición no deben verse comprometidos:

  1. Administre lorazepam como primera línea de tratamiento.
  2. Administrar levetiracetam como segunda línea de tratamiento.
  3. Las consideraciones diagnósticas deben incluir afecciones asociadas al embarazo, como la eclampsia y la trombosis venosa cerebral.
  4. La eclampsia se acompañará de HTA y proteinuria, aunque estos signos pueden presentarse antes o después de la convulsión.
  5. Imagen mediante resonancia magnética sin contraste intravenoso. Si la resonancia magnética no está disponible, use una tomografía computarizada.

Prescripción de ASM para la epilepsia de nueva aparición durante el embarazo

Use las siguientes pautas cuando prescriba ASM para pacientes que experimentan epilepsia de nueva aparición durante el embarazo:

  • Por lo general, los médicos están a favor de que las pacientes embarazadas comiencen a recibir levetiracetam.
  • For patients with focal epilepsy, clinicians can also consider prescribing carbamazepine, especially after the 1st trimester. 
    • La oxcarbazepina es otra opción de medicamento para tratar la epilepsia focal, pero los datos son más escasos sobre los efectos en el desarrollo neurológico de la exposición a la oxcarbazepina en el útero.
  • Evite recetar ácido valproico o lamotrigina como terapias de mantenimiento.
    • La lamotrigina no es buena para comenzar durante el embarazo debido a que requiere una titulación lenta y porque el embarazo tiende a aumentar las tasas metabólicas.
    • El valproato no es bueno para comenzar durante el embarazo porque se asocia con el mayor riesgo de malformaciones y resultados adversos para el desarrollo neurológico del feto

Guíe a sus pacientes

Sus pacientes con epilepsia pueden tener preocupaciones significativas acerca de experimentar convulsiones durante el embarazo. Enfatice que no es probable que sus convulsiones aumenten siempre y cuando sus niveles de ASM se controlen regularmente y sus dosis de medicamentos se ajusten en consecuencia.

Emphasize how important it is for patients to track all seizure activity while pregnant and report it to their pregnancy and epilepsy care teams. An increase in mild seizure activity might be a predictor of convulsive seizures.

Si se justifica, considere recetar un medicamento de rescate para brindar mayor tranquilidad a sus pacientes embarazadas con epilepsia.

Reviewed by: Page Pennell, MD FAES, August 2023